1. 스트레스를 받으면 제일 불편한 곳은 어디인가요?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 머리가 아프다.
2) 가슴이 두근 거린다.
3) 소화가 안되거나 위가 아프다.
4) 아랫배가 살살 아프거나 설사를 한다.
2. 현재 모발의 상태는 어떠한가요?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 예전보다 가늘어 진 것 같다.
2) 건조하고 윤기가 없다.
3) 모발의 힘이 없고 가라앉는다.
4) 곱슬머리가 더 푸석푸석해 진다.
3. 나의 두피상태는 어떠한가요?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 비듬이 있다.
2) 건조하고 가렵다.
3) 아프고 예민하다.
4) 뽀루지등 트러블이 자주 생긴다.
5) 가려우면서 모발도 빠진다.
6) 열이 자주 올라온다.
7) 기름기가 많다.
4. 현재 탈모부위는 어디입니까?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 앞머리 M자 부위로 빠진다.
2) 정수리 O자 부위로 빠진다.
3) 동전모양의 원형으로 빠진다.
4) 전체적으로 빠진다.
5) 하루에 100개 이상 빠진다.
6) 3cm이하 짧은 요절모가 많이 보인다. (두 . 탈 . 측으로 측정 가능)
※ 두 . 탈 . 측 (두미래 탈모량 측정법)이란 아래 3가지 경우를 모두 더한 최적의 측정법입니다.    1) 빗을 때    2) 베개 위    3) 대야에 머리를 감고 그안에 떨어진 모든 머리카락
5. 나의 건강을 점검해 볼 때 해당되는 것은 무엇입니까?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 얼굴과 머릿속이 자주 화끈거린다.
2) 속이 더부룩하고 입 냄새가 나는 편이다.
3) 설사 배처럼 자주 아프다.
4) 어지럼증과 현기증을 자주 느낀다.
5) 손발이 냉하고 저림증상이 있다.
6) 몸이 무겁고 피곤함을 항상 느낀다.
7) 피부가 거칠고 입이 자주 마른다.
8) 유전적인 증상이 있다.
6. 현재 탈모가 진행되는 모발의 상태는?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 짧은 모발이 빠진다
2) 긴 모발이 빠진다
3) 짧고 긴모발 가리지 않고 빠진다
7. 아래 항목에 해당되는 상황이 있으십니까?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 갑상선 질환
2) 혈압
3) 간질환
4)심장질환
5)당뇨
6)정신질환
7)항암치료
8)수술
9)교통사고
10)빈혈
11)갱년기
12) 기타
8. 하루 평균 수면시간은 어떠신가요?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 하루 9시간~6시간
2) 하루 6시간 ~3시간
3)불규칙
4)불면증
9. 술, 담배, 커피, 인스턴트식품을 자주 드십니까?	매우 그렇다	보통	전혀 아니다
1) 술
2) 담배
3) 커피
4) 인스턴트식품(햄버거, 라면등)

정보 입력
1) 성명 :
2) 연락처 :
3) 비밀번호 :
3) 생년월일 : EX ) 19880707 숫자만 8자리
4) 성별 : 남 여
5) 직업 : 학생 주부 회사원 사업가 운동선수 산모 군인

아래와 같이 사진을 촬영하셔서 첨부해주시면 더욱 자세한 상담이 이루어질수 있습니다